LAPAROSKOPSKA HERNIOPLASTIKA DIMELJSKE KILE –  METODA IZBORA?
 
Poročilo z delavnice v Fürthu, Nemčija, 8-9. avgust 2011

 
 

 Ob obstoju kvalitetnih strokovnih združenj, kot je npr. Združenje kirurgov Slovenije pri Slovenskem zdravniškem društvu, se število »podzdruženj« oz. sekcij še vedno ohranja. Da je to dobro, ugotavljamo tudi v Herniološki sekciji. Predvsem zato, ker se v sekciji veliko dogaja tako na strokovnem, kot tudi organizacijskem področju. Zahvaljujoč vodstvu prvega in danes častnega predsednika prof. dr. Slavka Rakovca, ki je v Slovenijo vpeljal več sodobnih metod hernioplastike, smo podobnemu napredku zavezani tudi nasledniki.


S tem namenom sem se udeležil tečaja in delavnice hernioplastike pri profesorju Reinhardu Bittnerju iz Stuttgarta (http://www.european-hospital.com/en/article/450.html). Danes je že dve leti upokojen, a ga kirurške spretnosti še niso zapustile. K sreči, pravijo kolegi v Nemškem združenju visceralnih kirurgov, ki ga je vodil več mandatov do ustanovitve vzporednega Herniološkega združenja Nemčije in Združenja za minimalno invazivno kirurgijo, ki ga vodi še danes. Z laparoskopijo se je srečal šele v poznih srednjih letih in jo takoj »zapopadel«. Danes trdi, da je laparoskopija poleg anestezije in asepse tretja revolucija v kirurgiji. Da je res nekaj na tem, sem se prepričal tudi sam med opazovanjem in asistiranjem zahtevnih hernioplastik dimeljske kile po metodi TAPP (transabdominalni preperitonealni pristop). Zahtevnih zato, ker prihajajo v njegovo javno ustanovo bolniki, ki jih drugi kirurgi ne želijo operirati: adipozni, s stanji po obsežnih trebušnih operacijah, s kombiniranimi kilami. Pregovorna nemška natančnost tudi tukaj ne zataji – ko narediš korak A, greš na korak B in tako dalje. Pri koraku G je operacija končana na najvarnejši možni način. Profesor Bittner je tudi zagovornik zniževanja stroškov v zdravstvu in nasprotnik pritiska velikih multinacionalk na stroko. Pri operacijah se, kadar gre, poslužuje zgolj opreme za večkratno uporabo, skrbno izbere togost (težo) mrežnih krp, ki največkrat sploh ne potrebujejo drage fiksacije (npr. fibrinskega lepila ali vijačnikov). Zaradi minimalne pooperativne bolečine je hospitalizacija kratka ali je sploh ni. Če za upokojenega bolnika to ni bistveno (teh je večina), pa je toliko bolj ključno pri operiranih, ki so v delovnem razmerju. Skratka, profesor Bittner je razvil postopek, ki upošteva tako (nekoliko daljšo) učno krivuljo, kot tudi medicinske in druge indikacije ter nenazadnje bolnikove želje in je cenovno primerljiv z odprto hernioplastiko. Vse to so pred leti opazili tudi v Evropski herniološki zvezi ter mu naložili pripravo novih smernic za laparoskopsko hernioplastiko pri dimeljski kili. Poleg pred letom dni objavljenih (profesor A. Kingsnorth, Anglija) in v slovenščino prevedenih smernic za odprto operacijo dimeljske kile so tudi pravkar objavljene smernice zastonj dostopne na spletni strani Herniološkega združenja Slovenije (www.kile.si/index.php?stran=smernice&sklop=main〈=si). Pozimi 2011/12 že pričakujemo objavo novih smernic kirurške obravnave za pooperativno kilo.

Čeprav je odprta operacija dimeljske kile razmeroma preprost poseg in ga lahko dobro izvede tudi specializant splošne in abdominalne kirurgije, pa se tudi v herniologiji veliko dogaja in razvija. V Sloveniji se z laparoskopsko hernioplastiko dimeljske kile ta trenutek ukvarja le nekaj kirurgov v SB Izola in morda sporadično še kje. Prav bi bilo, da bi imeli v več ustanovah specialiste, ki bi bili v tej metodi suvereni. Še vedno sicer velja splošno pravilo, čeprav morda zgolj iz neke (navidezne?) varnosti, da je najustreznejša metoda operacije tista, ki jo kirurg najbolje obvlada (beri: največkrat izvaja). A obenem menim, da smernice z dokazi podprte medicine ter razvoj tehnologije in rastoča ozaveščenost bolnikov kirurgu dandanes ne dopuščajo več drže: »Kot specializant sem se naučil te in te metode, zato bom to metodo pač izvajal tudi v bodoče.«
Laparoskopska hernioplastika dimeljske kile, bodisi TAPP ali TEP, je po smernicah namreč indicirana pri vseh bilateralnih kilah, pri recidivnih kilah ter pri kilah zelo debelih bolnikov, saj minimalna preparacija tkiv zmanjša verjetnost okužbe. Morda celo pri primarnih kilah, če lahko zagotovimo določene pogoje.
Upam, da bo napisano lahko spodbuda kakšnemu specializantu ali mlademu specialistu splošne in/ali abdominalne kirurgije.